由美國FDA批準上市。該產(chǎn)品是第一個(gè)基于二代測序的多腫瘤、多位點(diǎn)伴隨診斷產(chǎn)品。該產(chǎn)品覆蓋了5種腫瘤、涉及17種藥物共18種治療方法。12月18日，FDA公布了該產(chǎn)品的安全有效性數據摘要（SUMMARY OF SAFETY AND EFFECTIVENESS DATA,以下簡(jiǎn)稱(chēng)“SSED”）¹。本文從產(chǎn)品及相關(guān)政策方面進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

一、產(chǎn)品基本情況

該產(chǎn)品為基于二代測序的體外伴隨診斷檢測，僅允許在Foundation Medicine公司進(jìn)行。整個(gè)檢測包括試劑、軟件、儀器（Illumina的HiSeq 4000平臺）和檢驗的相應規程。該產(chǎn)品針對324個(gè)基因進(jìn)行檢測，所檢測的突變類(lèi)型包括替換、插入、缺失、拷貝數變化、基因重排等突變，以及微衛星不穩定性、腫瘤突變負荷檢測。適用的樣品類(lèi)型為福爾馬林固定石蠟包埋組織樣本（FFPE）。所檢測伴隨診斷基因位點(diǎn)及相應的治療產(chǎn)品見(jiàn)表1。

表1.F1CDx檢測位點(diǎn)及相應的伴隨藥物

腫瘤	檢測位點(diǎn)	藥物
非小細胞肺癌	EGFR 19外顯子缺失以及 EGFR21外顯子L858R突變	阿法替尼
		吉非替尼
		厄洛替尼
	EGFR 20外顯子T790M突變	奧希替尼
	ALK重排	艾樂(lè )替尼*
		克唑替尼
		色瑞替尼*
	BRAF  V600E突變	達拉非尼*與曲美替尼*合用
黑色素瘤	BRAF  V600E突變	達拉非尼*
		威羅菲尼*
	BRAF  V600E突變和V600K突變	曲美替尼*
		考比替尼*與威羅菲尼*合用
乳腺癌	ERBB2（HER2）擴增	曲妥珠單抗
		Kadcyla*
		帕妥珠單抗*
結直腸癌	KRAS野生型（12、13密碼子無(wú)突變）	西妥昔單抗
	KRAS（2、3、4外顯子） NRAS（2、3、4外顯子）	帕尼單抗*
卵巢癌	BRCA1/2突變	rucaparib*

*未在中國上市

F1CDx檢測的結論分為三類(lèi)：

第一類(lèi)：表1中伴隨診斷預期用途的基因情況；

第二類(lèi)：具有顯著(zhù)臨床意義的癌癥突變；

第三類(lèi)：具有潛在臨床意義的癌癥突變。

美國FDA依據腫瘤個(gè)體化基因與癌癥關(guān)系證據的可靠程度將癌癥個(gè)體化基因檢測試劑分為三級²。F1CDx檢測結論的上述分類(lèi)即符合FDA的分級策略。

第一級：伴隨診斷（Companion Diagnostics,CDx）。

伴隨診斷試劑要求測試結果所提供的信息足以保證相應治療藥物的安全性和有效性，其預期用途為指導用藥。NGS檢測的位點(diǎn)應僅包括對藥物使用具有明確指導性的位點(diǎn)。這些位點(diǎn)應當通過(guò)分析性能評估數據保證其準確性，同時(shí)應當通過(guò)充分的臨床研究保證檢測結果與臨床病人治療效果的相關(guān)性，或是與之前伴隨診斷試劑在臨床性能的一致性。

第二級：具有顯著(zhù)臨床意義的生物標志物的檢測試劑

這一類(lèi)生物標志物根據專(zhuān)業(yè)指南中的相關(guān)臨床證據顯示具有非常顯著(zhù)的臨床意義，其預期用途是為專(zhuān)業(yè)醫護人員提供基于檢測結果結合相關(guān)臨床證據得到與治療相關(guān)的信息。在產(chǎn)品審評中，分析性能評估資料可以是對突變本身的研究資料，或是通過(guò)一些具有代表性的研究方法獲得的研究資料，臨床數據可通過(guò)引用公開(kāi)發(fā)表的臨床資料證明其臨床性能，例如診療指南或同等級別的出版物。

第三級：具有潛在臨床意義的生物標志物檢測試劑

這一類(lèi)可以定義為除第一級和第二級之外其他腫瘤突變標志物，具有潛在的臨床意義。這類(lèi)產(chǎn)品的預期用途是為可能將要成為臨床受試對象的患者提供參考或使用，以判斷是否適用相應的試驗。其預期用途需要通過(guò)分析性能評估數據支持，臨床或原理的描述通常使用出版物或者藥物體外臨床前試驗數據為這些位點(diǎn)的意義提供充分的支持。

根據前述美國FDA對于癌癥相關(guān)基因標志物的分級方式，F1CDx是一個(gè)涵蓋三級檢測基因的體外診斷試劑。F1CDx在向FDA申請上市前為一個(gè)實(shí)驗室自建檢測產(chǎn)品（LDT），因此在臨床樣本收集、數據積累方面有相應的基礎。F1CDx的檢測結論不僅包括基因的突變情況，同時(shí)包括結果的解讀、用藥指導、患者后續治療指導等信息³。

二、伴隨診斷基因臨床研究情況

F1CDx伴隨診斷基因臨床研究采用與已上市伴隨診斷試劑進(jìn)行等效性研究（Follow-on）⁴的方式，對產(chǎn)品的臨床性能進(jìn)行了評價(jià)。分別從對比試劑、臨床樣本選擇對該產(chǎn)品臨床試驗進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

（一）對比試劑

此次臨床試驗進(jìn)行等效性研究的伴隨診斷對比試劑見(jiàn)表2。

表2.F1CDx等效性研究所使用的已上市伴隨診斷試劑

突變位點(diǎn)	對比試劑	方法學(xué)	廠(chǎng)家
EGFR 19外顯子缺失合并L858R突變	cobas®EGFR Mutation Test v2  (P120019/S007)	ARMS-PCR	羅氏
EGFR  T790M	cobas®  EGFR Mutation Test v1 (P120019) cobas®  EGFR Mutation Test v2 (P120019/S007,P150044,P150047)	ARMS-PCR	羅氏
ALK重排	Ventana ALK (D5F3) CDx Assay(P140025) Vysis ALK Break-Apart FISH Probe Kit (P110012)	IHC FISH	Ventana Vysis
KRAS	therascreen®  KRAS RGQ PCR Kit (P110027,P110030)	ARMS-PCR	QIAGEN
ERBB2 (HER2)   增強	Dako HER2 FISH  pharmDx® Kit(P040005)	FISH	Dako
BRAF V600	cobas®BRAF V600 Mutation Test (P110020) THxID?BRAF  kit(P120014)	PCR   ARMS-PCR	羅氏   bio-Merieux
BRCA1/2	FoundationFocus  CDxBRCA（P160018）	NGS	Foundation

可以看出，在臨床對比試劑的選擇時(shí)并不局限于方法學(xué)，此次NGS產(chǎn)品對比方法涵蓋了PCR、FISH、IHC、NGS等，主要考慮的是對被測人群篩選的一致性。

（二）臨床樣本的選擇

F1CDx的臨床樣本的入選及統計學(xué)方法主要根據FDA所提出的Follow-On ⁴伴隨診斷試劑研發(fā)途徑思路進(jìn)行。 

表3.F1CDx臨床試驗樣本情況

位點(diǎn)	對比 試劑	樣本 來(lái)源	數據	臨床方案制定依據
EGFR 19del/L858R	cobas V2	N	年齡、性別	與厄洛替尼上市3期臨床入組人群年齡、性別相似
EGFR T790M	cobas V1+V2	C	年齡、性別	與奧斯替尼2期臨床年齡及性別相似
ERBB2(HER2)	Dako	N	年齡、人種	與1990年所公開(kāi)一個(gè)乳腺癌相關(guān)研究的數據中年齡分布相似，但平均年齡偏高
ALK	Ventana Vysis	C	有完整數據	艾樂(lè )替尼、克唑替尼3期臨床試驗絕大部分樣本
KRAS	QIAGEN	N	年齡、性別、種族	與伴隨藥物3期臨床受試人群年齡、性別一致，但男性比例偏低
BRAF	cobas BRAF V600	C	年齡、性別	與Vemurafenib上市3期臨床入組人群年齡和性別相同
BRCA1/2	Foundation NGS  BRCA1/2產(chǎn)品已上市

樣本來(lái)源：

C-藥物臨床試驗患者樣本；N-非藥物臨床試驗患者樣本

此次臨床等效性研究使用的臨床樣本均為不同類(lèi)型腫瘤患者回顧性組織樣本，其中來(lái)源于藥物臨床試驗患者樣本，考慮回顧性樣本檢測結果與藥物臨床研究結果一致性；非藥物臨床試驗這樣本，考慮樣本的流行病學(xué)特征，主要包括年齡、性別、人種等。在伴隨診斷試劑的臨床研究中，應使入組樣本對該試劑的預期使用人群具有代表性。

三、非伴隨診斷基因

此次公開(kāi)的產(chǎn)品SSED中，非伴隨診斷目的的324個(gè)基因，僅在分析性能評估部分對于一些代表性基因的檢測性能進(jìn)行了驗證。對于這些基因是否進(jìn)行了臨床試驗并未進(jìn)行說(shuō)明。因此應當考慮，基因的測序結果的解讀同樣應當作為產(chǎn)品的一部分。這與該檢測僅能在Foundation Medicine進(jìn)行的使用范圍相一致。

四、關(guān)于審批途徑

F1CDx是一個(gè)涵蓋多項腫瘤的檢測產(chǎn)品，按EAP特殊路徑審批。EAP指用于危及生命或不可逆的疾病或病癥的未能滿(mǎn)足的醫療需求的快速通道途徑。F1CDx通過(guò)EAP途徑進(jìn)行審批，基于腫瘤危及生命但尚未被解決的醫療需求。

同時(shí)，F1CDx是美國FDA第一個(gè)通過(guò)“突破性產(chǎn)品”分類(lèi)途徑（BreakThrough Designation，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“突破性途徑”）審批上市的IVD產(chǎn)品?！巴黄菩酝緩健?sup>5是2015年美國FDA最初提出的對創(chuàng )新性產(chǎn)品加快審批政策經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)后的上市審批政策，目前仍處于征求意見(jiàn)階段。進(jìn)入“突破性途徑”后，CDRH會(huì )進(jìn)一步加強與申請人的互動(dòng)、個(gè)性化方案制定及審評優(yōu)先。

五.小結

基于二代測序的多腫瘤、多位點(diǎn)伴隨診斷產(chǎn)品檢測結果不僅包含基因突變，同時(shí)應當包含對結果分析。美國FDA對于該類(lèi)產(chǎn)品依然采用基于風(fēng)險控制的條件性審批，不同檢測機構解讀能力存在差異，該產(chǎn)品整個(gè)檢測過(guò)程僅能在Foundation Medicine公司進(jìn)行；同時(shí)，美國FDA對該類(lèi)產(chǎn)品的分級策略更加清晰，伴隨診斷相關(guān)基因檢測依然要求最高，每類(lèi)突變基因均需要提交臨床研究數據支持伴隨診斷預期用途；對于該類(lèi)產(chǎn)品，無(wú)論伴隨診斷相關(guān)突變基因還是該產(chǎn)品其他突變基因，均應充分考慮分析性能，臨床研究，結果解讀，軟件設置，數據庫架構等涉及該類(lèi)產(chǎn)品相關(guān)研究資料，以降低該類(lèi)產(chǎn)品潛在的檢測錯誤和解讀錯誤風(fēng)險，保證該類(lèi)產(chǎn)品檢測的安全性、有效性。

參考文獻：

1. FDA,SUMMARY OF SAFETY AND EFFECTIVENESS DATA, http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf17/P170019B.pdf,2017.11.30.

2. FDA,CDRH’S APPROACH TO TUMOR PROFILINGNEXT GENERATION SEQUENCING TESTS,https://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/invitrodiagnostics/ucm584603.pdf.2017.11.30.

3. Foundation Medicine, Sample FoundationONE CDx Report,https://assets.contentful.com/vhribv12lmne/P1UbtVjOoeAcaOCWoWQkW/ee48a0327bc86d2f0f664168167ccd45/F1CDx_Sample_Report.pdf.

4. Li M. Statistical Methods for Clinical Validation of Follow-On Companion Diagnostic Devices via an External Concordance Study[J]. Statistics in Biopharmaceutical Research, 2016, 8(3):355-363.

5. FDA,Expedited Access for PremarketApproval and De Novo Medical Devices Intended for Unmet Medical Needfor Life Threatening or Irreversibly Debilitating Diseases or Conditions. 2015.4.13.

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